お客様アンケート（さくら氏家校） – ジョイトークスクールメンバーシップ

上記まで入力が終わりましたら、スタッフへお声がけください。

コースが1つしかない場合はコース名１に入力してください。

入会受付（スタッフ記入欄）
コース名１
曜日１
時間１
レッスン開始日１
コース名２
曜日２
時間２
レッスン開始日２
その他（さらにコースを希望する場合）
0円の場合は0と入力してください。合計は計算をして入力してください。
入会金*	円
授業料１*	円
授業料２*	円
その他（授業料）*	円
教材費*	円
総合設備費*	円
その他（イベント等*）	円
合計*	円
次回からの授業料*	円
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来校日*
受講者様情報
ふりがな*
生徒氏名*
アルファベット*
保護者様氏名（ふりがな）
保護者様氏名
年齢*	歳
学年・その他*
性別*	男女
生年月日*
メールアドレス(未成年者の場合は保護者様)*
〒*
都道府県*
市町村*
それ以降の住所*
連絡先*
緊急連絡先*
当校をお知りになったきっかけ（複数選択可）*	FacebookImstagramgoogle広告家族の紹介知人の紹介生徒の紹介電話帳広告ホームページダイレクトメールチラシ（新聞折込・ポスティング等）チラシ（校門前配布）看板通りがかりその他
その他記入欄
ご希望のコース*	英会話プログラミングオンライン英会話塾（英文法/数学)その他資格その他言語その他
その他記入欄

英語学習経験
英会話スクールに通った事がある* （ある方は以下ご記入ください。）	あるない
学習期間
学習年齢
担当講師	外国人日本人その他
スクール名
頻度	週１週２毎日その他
その他記入欄
海外生活経験がある* （ある方は以下ご記入ください。）	あるない
生活期間
生活年齢
国

アンケート
ご希望のレッスン形態	グループ（定員8名）プライベート(1:1)占有分からない（どちらでもよい）その他
受講理由	仕事・学業で必要海外旅行のため留学のためホームステイのため趣味として子供の将来に備えて資格取得の為その他
その他記入欄	仕事・学業で必要な方は具体的な内容、その他の方、ご記入ください。
英会話スクールを選ぶ理由	料金教師カリキュラム学校の規模学校の雰囲気立地条件その他

希望曜日・時間帯にチェックを入れてください。(ご希望の添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください）
火	10:00~11:00~13:00~14:00~15:00~16:00~17:00~18:00~19:00~20:00~21:00~その他
水	10:00~11:00~13:00~14:00~15:00~16:00~17:00~18:00~19:00~20:00~21:00~その他
木	10:00~11:00~13:00~14:00~15:00~16:00~17:00~18:00~19:00~20:00~21:00~その他
金	10:00~11:00~13:00~14:00~15:00~16:00~17:00~18:00~19:00~20:00~21:00~その他
土	10:00~11:00~13:00~14:00~15:00~16:00~17:00~18:00~19:00~20:00~21:00~その他
「アンケート送信における個人情報の取扱いについて」に同意の上送信ください。
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